Ταμείο Υγείας Δημοτικών και Κοινοτικών Υπαλλήλων
Παροχές σε είδος
Το Ταμείο Υγείας Δημοτικών και Κοινοτικών Υπαλλήλων (ΤΥΔΚΥ) παρέχει στα δικαιούχα περίθαλψης πρόσωπα τις πιο κάτω ασφαλιστικές παροχές σε είδος :
α. Ιατρική περίθαλψη
β. Φαρμακευτική περίθαλψη
γ. Νοσοκομειακή περίθαλψη
δ. Μαιευτική περίθαλψη
ε. Πρόσθετη περίθαλψη
στ. Οδοντιατρική περίθαλψη
ζ. Ειδική περίθαλψη
η. Ειδικό αναλώσιμο υλικό
Η διαδικασία πληρωμής είναι η εξής: Κατατίθενται τα χρήματα - βάσει του ισχύοντος κρατικού τιμολογίου - σε λογαριασμό σας στην Εθνική Τράπεζα η αν δεν έχετε με χρηματικό ένταλμα στο ονομά σας στο κεντρικό η όποιο επαρχιακό κατάστημα Εθνικής υποδειχθεί στην αιτησή σας.
Νοσοκομειακή Περίθαλψη
1. Η νοσοκομειακή περίθαλψη παρέχεται από:
α. Νοσηλευτικά Ιδρύματα του Ν.Δ. 2592/1953.
β. Κρατικά Θεραπευτήρια
γ. Νοσηλευτικά Ιδρύματα μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα
ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΘΗΚΕ ΜΕ ΤΗΝ Υ.Α. 434/1651 (ΦΕΚ/ΤΕΥΧΟΣ Β'/ΑΡ.Φ. 131/24-2-94)
δ. Συμβεβλημένες Ιδιωτικές Κλινικές.
2. Για την εισαγωγή του ασφαλισμένου σε Κρατικό Νοσοκομείο, ή Θεραπευτήριο, δεν απαιτείται η έκδοση από το Ταμείο σχετικού εισιτηρίου. Ως εισιτήριο θεωρείται η αναγραφή από το Κρατικό Νοσοκομείο, ή Θεραπευτήριο στο βιβλιάριο υγείας του ασφαλισμένου ο χρόνος νοσηλείας και το είδος της πάθησης.
Για την εισαγωγή του ασφαλισμένου σε συμβεβλημένες κλινικές απαιτείται γνωμάτευση του ειδικού κατά περίπτωση θεράποντα ιατρού. Η γνωμάτευση αυτή προσκομίζεται στο Ταμείο προς έγκριση από τον ελεγκτή ιατρό και η αρμόδια υγειονομική υπηρεσία εκδίδει σχετικό εισιτήριο στο οποίο αναγράφεται ο πιθανός χρόνος νοσηλείας και η θέση νοσηλείας. Το εισιτήριο αυτό ισχύει για 15 ημέρες. Για κάθε παράταση νοσηλείας απαιτείται γνωμάτευση του ιατρού της κλινικής και έγκριση της από τον ελεγκτή ιατρό του Ταμείου.
3. Σε περίπτωση έκτακτης εισαγωγής σε συμβεβλημένη κλινική ο ασφαλισμένος υποχρεούται να ενημερώσει εγγράφως το Ταμείο πριν από την έξοδο του και όχι περισσότερο από 5 εργάσιμες μέρες, διαφορετικά το Ταμείο αναλαμβάνει τη δαπάνη νοσηλείας από την ημέρα ενημέρωσης του.
4. Νοσηλεία ασφαλισμένου σε μη συμβεβλημένη κλινική επιτρέπεται με την προϋπόθεση ότι ο ασφαλισμένος θα υποβάλλει στο ταμείο πριν από την έξοδο του και όχι σε χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 5 εργασίμων ημερών, γνωμάτευση της κλινικής για το επείγον της εισαγωγής και τον πιθανό χρόνο νοσηλείας. Η δαπάνη της νοσηλείας κοστολογείται με βάση το Κρατικό Τιμολόγιο.
Τυχόν λόγοι ανωτέρας βίας, που δικαιολογούν την παράλειψη ενημέρωσης των παραγράφων 3 και 4 εξετάζονται από τις υγειονομικές υπηρεσίες του Ταμείου.
5. Η περίθαλψη σε ιδιωτική κλινική, συνεχής ή με διακοπές δεν μπορεί να είναι μεγαλύτερη από τρεις (3) μήνες μέσα στο έτος και για την ίδια ασθένεια. Παράταση νοσηλείας πέραν του τριμήνου επιτρέπεται, ύστερα από γνωμάτευση του Δ/ντού της κλινικής και έγκριση του ελεγκτή ιατρού. Πριν από την έκδοση κάθε εισιτηρίου, θα ελέγχεται από τον αρμόδιο υπάλληλο τυχόν προηγούμενη νοσηλεία τριμήνου εντός του ίδιου έτους.
Η παροχή περίθαλψης από τα νευροψυχιατρικά Νοσοκομεία, ή νευροψυχιατρικές κλινικές, στους ασφαλισμένους που πάσχουν από νευροψυχιατρικές παθήσεις, επιτρέπεται μέχρι δεκαέξι (16) μήνες, κατά ανώτατο όριο. Παράταση νοσηλείας πέραν των 16 μηνών επιτρέπεται, ύστερα από απόφαση της Υγειονομικής Επιτροπής.
Για τους ασφαλισμένους που πάσχουν από φυματίωση, καρκίνο και λοιμώδεις παθήσεις, η νοσηλεία τους για τις ασθένειες αυτές είναι ανεξάρτητη της νοσηλείας για άλλη ασθένεια και δεν συνυπολογίζεται στο καθοριζόμενο ανώτατο όριο της τρίμηνης νοσηλείας.
Σε δυσίατες παθήσεις παράταση νοσηλείας του ασφαλισμένου μπορεί να επιτραπεί ύστερα από γνωμάτευση της Υγειονομικής Επιτροπής του Ταμείου.
"Όλα τα ανωτέρω δεν ισχύουν για τα Κρατικά Νοσοκομεία και Θεραπευτήρια.
Ο αριθμός εισιτηρίου, η διάγνωση, το θεραπευτήριο και οι ημέρες νοσηλείας καταχωρούνται στο ατομικό βιβλιάριο του ασφαλισμένου. Σε περίπτωση νοσηλείας του ασφαλισμένου σε κλινική, συμβεβλημένη ή μη, χωρίς την έκδοση σχετικού εισιτηρίου πριν ή κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, ή χωρίς ειδοποίηση του Ταμείου για την εισαγωγή σε μη συμβεβλημένη κλινική, το Ταμείο δεν μπορεί να έκδοση εισιτήριο μετά την έξοδο, ή να αναλάβει τις δαπάνες νοσηλείας σε μη συμβεβλημένη κλινική".
ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΘΗΚΕ ΜΕ ΤΗΝ Υ.Α. 434/1651 (ΦΕΚ/ΤΕΥΧΟΣ Β'/ΑΡ.Φ. 131/24-2-94)
Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας ασφαλισμένου σε κλινική, συμβεβλημένη ή μη, αυτή υποχρεούται να αναγράφει τα φάρμακα και τις εργαστηριακές εξετάσεις στο βιβλιάριο ασθενείας του ασφαλισμένου, το οποίο προσκομίζεται στο Ταμείο, για έγκριση από τον ελεγκτή ιατρό, πριν από την έξοδο του ασθενούς. Μετά την έξοδο του ασθενούς, φάρμακα ή παρακλινικές εξετάσεις δεν εγκρίνονται εκτός ειδικών περιπτώσεων κατά την κρίση του ελεγκτή ιατρού.
Ως θέση νοσηλείας του δικαιούχου περίθαλψης από το Ταμείο καθορίζεται η Βα.
6. Η αποκλειστική νοσοκόμα χορηγείται σε εξαιρετικές περιπτώσεις, ανάλογα με την κρίση του ελεγκτή ιατρού και για μια βάρδια το 24ωρο. Για τη χορήγηση αποκλειστικής νοσοκόμας απαιτείται γνωμάτευση του διευθυντή της κλινικής του Θεραπευτηρίου, που νοσηλεύεται ο ασθενής και έγκριση από τον ελεγκτή ιατρό κατά το χρόνο νοσηλείας του ασφαλισμένου.
Το ύψος της αμοιβής της αποκλειστικής νοσοκόμου δεν μπορεί να είναι μεγαλύτερο από το ποσό, που καθορίζεται κάθε φορά από το Υπουργείο Εργασίας.
Ιατρική Περίθαλψη
1. Η ιατρική περίθαλψη συνίσταται στην παροχή υπηρεσιών, κατά περίπτωση, για την πρόληψη, διάγνωση και θεραπεία των νόσων, ή παθήσεων, καθώς και ιατρικών και βοηθητικών μέσων. Η πιο πάνω περίθαλψη παρέχεται από ιατρούς με ειδικότητα (ιδιώτες ή μη) καθώς και από τα εξωτερικά ιατρεία των Κρατικών Νοσοκομείων, Πανεπιστημιακών Κλινικών, από τα Κέντρα Υγείας και λοιπές Υγειονομικές Υπηρεσίες του ΕΣΥ. Επίσης, η ιατρική περίθαλψη δύναται να παρέχεται στους ασφαλισμένους του ΤΥΔΚΥ και από Ιατρούς χωρίς ειδικότητα, όταν για την εξυπηρέτηση των ασφαλισμένων, οι αρμόδιες περιφερειακές υπηρεσίες του ΤΥΔΚΥ συνάπτουν συμβάσεις και με ιατρούς χωρίς ειδικότητα.
2. Η ιατρική περίθαλψη του ασφαλισμένου στο ΤΥΔΚΥ παρέχεται από συμβεβλημένους, ή μη ιατρούς, με το ΤΥΔΚΥ.
Ο ασφαλισμένος δικαιούται να επισκέπτεται τους συμβεβλημένους ιατρούς, στο ιατρείο τους και να καλεί οποιονδήποτε από αυτούς, κάθε ώρα του 24ώρου στο σπίτι του, όταν η κατάσταση της υγείας του είναι σοβαρή και δεν μπορεί να μεταβεί στο ιατρείο τους.
Οι συμβεβλημένοι, ή μη ιατροί υποχρεούνται να καταχωρούν στο βιβλιάριο ασθένειας του ασφαλισμένου τις παρακλινικές εξετάσεις, τα φάρμακα, ως και την επίσκεψη, η οποία θα χαρακτηρίζεται "οίκοι", ή εν "ιατρείο". Την επίσκεψη ο μεν συμβεβλημένος ιατρός θα παρακρατεί, ο δε μη συμβεβλημένος ιατρός υποχρεούται να αναγράφει την ένδειξη "Μη συμβεβλημένος" και να εκδίδει Δ.Π.Υ.
Στην περίπτωση του μη συμβεβλημένου ιατρού, ο ασφαλισμένος μέσα σε χρονικό διάστημα 30 ημερών, πρέπει να προσκομίσει την εντολή, για έγκριση στον ελεγκτή ιατρό του Ταμείου.
Στην περίπτωση αυτή, το Ταμείο θα καταβάλλει το ποσό, που προβλέπεται από το Κρατικό Τιμολόγιο.
3. Δεν επιτρέπεται η επίσκεψη σε ιατρό για πάθηση ξένη με την ειδικότητα του, εκτός των περιπτώσεων, που δεν υπάρχουν ιατροί ειδικότητας.
Η αναγραφή κατ' οίκον επισκέψεων από τους συμβεβλημένους ιατρούς δεν είναι δυνατό να υπερβαίνει το 25% του συνόλου των επισκέψεων, κατά μήνα. Σε αντίθετη περίπτωση οι πέραν των 25% "κατ' οίκον" επισκέψεις αμοίβονται όπως αν ήταν "εν ιατρείω".
4. Στις περιπτώσεις που συμβεβλημένοι ιατροί με το Ταμείο παραβαίνουν τις υποχρεώσεις τους ή υποπίπτουν σε παραπτώματα, που έχουν σχέση με τους λογαριασμούς του Ταμείου, καταγγέλλεται η με αυτούς σύμβαση, προσωρινά, ή οριστικά με απόφαση του Δ.Σ., ύστερα από πρόταση του ελεγκτή ιατρού.
Παράλληλα, καταγγέλλονται στον οικείο Σύλλογο για την επιβολή των νόμιμων πειθαρχικών κυρώσεων, ανεξάρτητα από την ποινική τους δίωξη και την αστική ευθύνη.
5. Η ενεσιοθεραπεία παρέχεται από βοηθητικά υγειονομικά όργανα, εφ' όσον αυτό επιτρέπεται από την ιατρική δεοντολογία. Η διαδικασία της παροχής της καθώς και η αμοιβή της καθορίζονται σύμφωνα με το Τιμολόγιο του Δημοσίου.
6. Η φυσιοθεραπεία παρέχεται στους ασφ/νους μέχρι δύο (2) φορές τον χρόνο, εκτός εξαιρετικών περιπτώσεων.
Η έγκριση παρέχεται από τον ελεγκτή ιατρό του Ταμείου, μετά από γνωμάτευση του ειδικού ιατρού, αφού προσκομισθούν ακτινογραφίες και άλλα στοιχεία, που να αποδεικνύουν την πάθηση.
Μαιευτική Περίθαλψη
1. Το Ταμείο χορηγεί στις δικαιούχες περίθαλψης ασφαλισμένες του αντί αυτούσιας μαιευτικής περίθαλψης εφάπαξ βοήθημα τοκετού.
Δικαίωμα για τη λήψη του επιδόματος τοκετού έχουν οι ασφαλισμένες, που συμπλήρωσαν τον 6ο μήνα κύησης και το λαμβάνουν μετά τη διενέργεια του τοκετού, αφού προσκομίσουν
α. βεβαίωση μαιευτηρίου ότι έγινε ο τοκετός,
β. ληξιαρχική πράξη γέννησης του παιδιού.
2. Το ύψος του βοηθήματος τοκετού ισούται με το 60/πλάσιο του ημερομισθίου του ανειδίκευτου εργάτη.
Σε περίπτωση πολυδύμου κύησης, το ποσοστό του βοηθήματος αυξάνεται κατά 50% για κάθε παιδί.
3. Σε περίπτωση ανώμαλης εξέλιξης του τοκετού ή επιπλοκών της λοχείας καταβάλλονται εκτός από το βοήθημα τοκετού και δαπάνες μαιευτικής περίθαλψης σύμφωνα με τις διατάξεις του Κανονισμού περί νοσοκομειακής περίθαλψης.
ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΘΗΚΕ ΜΕ ΤΗΝ Υ.Α. 434/2111 (ΦΕΚ/ΤΕΥΧΟΣ Β'/ΑΡ.Φ. 168/20-2-2001)
Νοσηλεία στο εξωτερικό
1. Εάν η διάγνωση πάθησης ή η νοσηλεία ασφαλισμένου του Ταμείου δεν είναι δυνατή να γίνει στην Ελλάδα, λόγω έλλειψης είτε ιατρών, που να διαθέτουν την απαιτούμενη ειδίκευση, είτε κατάλληλων επιστημονικών μέσων, το Ταμείο καταβάλλει ολόκληρη τη δαπάνη για τη διάγνωση, ή τη νοσηλεία του ασθενή στο εξωτερικό και προκειμένου για μεταμόσχευση οργάνων σώματος και τη δαπάνη για νοσηλεία του τυχόν δότη.
Στις αναγκαίες δαπάνες νοσηλείας περιλαμβάνονται και εκείνες, που έγιναν εκτός Θεραπευτηρίου, για τη διάγνωση της πάθησης, ή για την ολοκλήρωση της θεραπείας, εφ' όσον κρίθηκαν απαραίτητες και πραγματοποιήθηκαν με σύσταση του Θεραπευτηρίου, που ανέλαβε τη θεραπεία του ασθενή.
2. Προϋποθέσεις
Η νοσηλεία του ασφαλισμένου στο εξωτερικό εγκρίνεται με απόφαση του Διοικητικού Συμβουλίου του Ταμείου, ύστερα από γνωμάτευση της ΥΕ του Ταμείου, στις ακόλουθες περιπτώσεις:
α. Αν ο ασφαλισμένος πάσχει από σοβαρό νόσημα ή έχει υποστεί βλάβη του οποίου η διάγνωση ή η θεραπεία δεν μπορεί να γίνει στην Ελλάδα, λόγω ελλείψεως είτε ιατρών, που να διαθέτουν την απαιτούμενη ειδίκευση, είτε κατάλληλων επιστημονικών μέσων.
β. Αν το περιστατικό αντιμετωπίζεται μεν στην Ελλάδα, η φύση του όμως επιβάλλει την επείγουσα αντιμετώπιση του, που δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί έγκαιρα στην Ελλάδα, χωρίς κίνδυνο ανήκεστης βλάβης της υγείας ή της ζωής του ασθενούς.
γ. Αν ο ασθενής αναχωρήσει για το εξωτερικό εκτάκτως και χωρίς την προβλεπόμενη από την επόμενη παράγραφο διαδικασία προέγκρισης επειδή το περιστατικό της πάθησης του είναι σοβαρό και επείγον, είναι δυνατή η έγκριση της νοσηλείας του στο εξωτερικό εκ των υστέρων.
δ. Αν ο ασφαλισμένος, που βρίσκεται προσωρινά για οποιονδήποτε λόγο σε χώρα του εξωτερικού, ασθενήσει ξαφνικά και νοσηλευτεί σε Θεραπευτήριο.
3. Διαδικασία
α. Η έγκριση νοσηλείας στο εξωτερικό των περιπτώσεων των εδαφίων α΄ και β' της παρ.2 παρέχεται με απόφαση του Δ.Σ. του Ταμείου ύστερα από γνωμάτευση της Υγειονομικής Επιτροπής του Ταμείου και γνώση Καθηγητού Πανεπιστημιακής Κλινικής ή Διευθυντού Κλινικής Κρατικού Νοσοκομείου, Νοσηλευτικού Ιδρύματος ή Πανεπιστημιακής Κλινικής της ιδίας με την πάθηση ειδικότητας.
Η σχετική γνωμάτευση του Καθηγητού ή του Δ/ντού Κλινικής θα πρέπει να καθορίζει με λεπτομέρεια το είδος της πάθησης ή το ανέφικτο της αντιμετώπισης της πάθησης στην Ελλάδα, είτε λόγω έλλειψης κατάλληλων επιστημονικών μέσων, είτε λόγω έλλειψης ιατρών που να διαθέτουν την απαιτούμενη ειδίκευση.
Επίσης, ο ασφαλισμένος θα πρέπει να προσκομίσει γνωμάτευση ή αποδεικτικό στοιχείο του Θεραπευτηρίου του εξωτερικού, από το οποίο να προκύπτει ο χρόνος εισαγωγής του.
Σε περίπτωση επείγοντος περιστατικού, που δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί άμεσα από τα Κρατικά Νοσοκομεία της Ελλάδας, απαιτείται πέραν των παραπάνω γνωματεύσεων και βεβαίωση από τα ειδικά Κρατικά Κέντρα Νοσηλείας, σχετικά με την πάθηση του ασθενούς - ασφαλισμένου, ότι λόγω της πληρότητας δεν μπορούν να αντιμετωπίσουν την περίπτωση έγκαιρα.
ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΘΗΚΕ ΜΕ ΤΗΝ Υ.Α. 434/1651 (ΦΕΚ/ΤΕΥΧΟΣ Β'/ΑΡ.Φ. 131/24-2-94)
β. Ειδικά για την περίπτωση του εδαφίου (γ) της παρ.2 η γνωμάτευση του Καθηγητή Πανεπιστημιακής Κλινικής ή Δ/ντή Κλινικής Κρατικού Νοσοκομείου θα πρέπει να καθορίζει με λεπτομέρεια την σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς από την οποία να φαίνεται ότι η τήρηση της αναγκαίας διαδικασίας δεν είναι εφικτή, διότι η καθυστέρηση μετάβασης στο εξωτερικό εγκυμονεί κινδύνους για τη ζωή του ασφαλισμένου.
γ. Στην περίπτωση του εδαφ. δ της παρ.2 το Δ.Σ. του Ταμείου μπορεί να εγκρίνει την νοσηλεία ασφαλισμένου του που έγινε στο εξωτερικό ύστερα από απόφαση της Υγειονομικής Επιτροπής και εφ' όσον ο ασφαλισμένος υποβάλλει στο Ταμείο γνωμάτευση Νοσοκομείου ή της Κλινικής στην οποία να φαίνεται η πάθηση και το επείγον της νοσηλείας.
Το Ταμείο αποδίδει την δαπάνη νοσηλείας ύστερα από αίτηση του ασφαλισμένου και προσκόμιση των δικαιολογητικών νοσηλείας.
Στην περίπτωση που η νοσηλεία στο εξωτερικό έγινε χωρίς τη διαδικασία της πιο πάνω παραγράφου το Ταμείο καταβάλλει μόνο το ποσό που θα κατέβαλλε εάν η νοσηλεία του ασφαλισμένου γινόταν σε θεραπευτήριο της ημεδαπής, σύμφωνα με το Κρατικό Τιμολόγιο.
Η απόδοση της σχετικής δαπάνης στον ασφαλισμένο γίνεται, αφού καταβάλλει τα έξοδα νοσηλείας του και υποβάλλει τις αποδείξεις πληρωμής θεωρημένες από την οικεία ελληνική προξενική αρχή και μεταφρασμένες από το Υπουργείο Εξωτερικών.
4. Με τη γνωμάτευση της Υγειονομικής Επιτροπής καθορίζεται η χώρα σε θεραπευτήριο της οποίας ενδείκνυται η νοσηλεία, η πιθανή διάρκεια της νοσηλείας αυτής, καθώς και το κατάλληλο συγκοινωνιακό μέσο, με το οποίο πρέπει να ταξιδεύσει ο ασθενής. Με την ίδια γνωμάτευση καθορίζεται αν υπάρχει ανάγκη συνοδού ή δότη.
5. Απόδοση δαπανών νοσηλείας.
Το Ταμείο για την νοσηλεία των ασφαλισμένων του στο εξωτερικό στις περιπτώσεις των εδαφ. α, β και γ της παρ. 2 του άρθρου αυτού αποδίδει.
α. Το αντίτιμο των εισιτηρίων μετάβασης και επιστροφής του ασθενούς και του τυχόν αναγκαίου συνοδού και δότου.
β. Έξοδα διαμονής σε ξενοδοχείο μεσαίας κατηγορίας για τον ασθενή, το συνοδό και τον τυχόν δότη, με βάση τα προσκομιζόμενα τιμολόγια των ξενοδοχείων.
γ. Ημερήσια αποζημίωση για έξοδα διατροφής ποσό ίσο με αυτό που καταβάλλει το ΙΚΑ, για τους ασφαλισμένους του στην περίπτωση αυτή.
δ. Δαπάνες ταρίχευσης, αγοράς φέρετρου και μεταφοράς της σωρού μέχρι τον τόπο ταφής.
6. Για τη μετάβαση του ασφαλισμένου για θεραπεία στο εξωτερικό και την απόδοση της σχετικής δαπάνης είναι απαραίτητη βεβαίωση ή προτιμολόγιο της δαπάνης του Θεραπευτηρίου, μεταφρασμένη και επικυρωμένη από το Υπουργείο Εξωτερικών, όπου πρέπει να αναλύονται οι δαπάνες νοσηλείας, κατά πρόβλεψη. Το ποσό της προϋπολογιζόμενης δαπάνης, μετά από απόφαση του Δ.Σ. δίδεται με τραπεζική επιταγή προς το θεραπευτήριο του εξωτερικού στον ασφαλισμένο κατά την αναχώρηση του.
Εξόφληση της συνολικής δαπάνης γίνεται κατά την επιστροφή του ασφαλισμένου και εφ' όσον προσκομίσει με ευθύνη του εντός 30 ημερών τα παραστατικά στοιχεία του Θεραπευτηρίου και του ξενοδοχείου, θεωρημένα από την αρμόδια ελληνική προξενική αρχή, ή σε περίπτωση που δεν υπάρχει προξενική αρχή από την αρμόδια αστυνομική αρχή ή άλλη δημόσια αρχή και μεταφρασμένα από το Υπουργείο Εξωτερικών".
ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΘΗΚΕ ΜΕ ΤΗΝ Υ.Α. 434/1651 (ΦΕΚ/ΤΕΥΧΟΣ Β'/ΑΡ.Φ. 131/24-2-94)
Πρόσθετη Περίθαλψη
Η πρόσθετη περίθαλψη που παρέχεται στους ασφαλισμένους του Ταμείου περιλαμβάνει:
1. Την παροχή επανορθωτικών γυαλιών (ομματοϋάλια) με βάση τη συνταγή του θεράποντα οφθαλμιάτρου. Τα ομματοϋάλια (κρύσταλλα και σκελετός) χορηγούνται κάθε δύο (2) χρόνια (ένα για κοντά και ένα για μακριά), εκτός ειδικών περιπτώσεων για τις οποίες αποφασίζει το Δ.Σ., μετά από εισήγηση της Υγειονομικής Επιτροπής.
Όταν πρόκειται για παιδιά μέχρι 14 ετών, δύναται να χορηγηθεί σκελετός και πριν τα δύο (2) χρόνια, αφού προσκομισθεί στον ελεγκτή ιατρό ο κατεστραμμένος. Σε εξαιρετικές περιπτώσεις, μπορεί να χορηγούνται κρύσταλλα πριν από δύο (2) χρόνια, μετά από αιτιολογημένη γνωμάτευση του θεράποντα οφθαλμιάτρου και έγκριση του ελεγκτή ιατρού του Ταμείου. Η αξία του σκελετού και των κρυστάλλων καθορίζεται με απόφαση του Δ.Σ. του Ταμείου.
Άθραυστα χορηγούνται μόνο για παιδιά μέχρι 14 ετών.
Το Ταμείο χορηγεί φακούς επαφής σε περίπτωση υψηλής μυωπίας, υπερμετρωπίας, (πάνω από 6 βαθμούς), κερατοειδόκωνου, σε μάτια που έχουν χειρουργηθεί από καταρράκτη και για θεραπευτικούς σκοπούς, όταν υπάρχουν παθήσεις στον κερατοειδή χιτώνα, με υποχρεωτική προσκόμιση γνωμάτευσης από οφθαλμολογική κλινική κρατικού Νοσοκομείου και σχετική έγκριση από τον ελεγκτή ιατρό του Ταμείου. Οπου δεν υπάρχει ελεγκτής ιατρός, θα ελέγχεται η παραπάνω γνωμάτευση από την Υγειονομική Υπηρεσία της Κεντρικής Υπηρεσίας, ή την Υγειονομική Υπηρεσία Θεσσαλονίκης. Οι φακοί επαφής χορηγούνται ανά διετία. Το ποσό καθορίζεται με απόφαση του Δ.Σ. Στο διάστημα αυτό δεν χορηγούνται ομματοϋάλια.
"Συντηρητικά υγρά φακών επαφής, καθώς και δαπάνες συντήρησης χορηγούνται μετά από αναγραφή τους στο βιβλιάριο υγείας από τον θεράποντα ιατρό και έγκριση από τον ελεγκτή ιατρό".
ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΘΗΚΕ ΜΕ ΤΗΝ Υ.Α. 434/1651 (ΦΕΚ/ΤΕΥΧΟΣ Β'/ΑΡ.Φ. 131/24-2-94)
2. Την παροχή των ειδικών θεραπευτικών μέσων (ορθοπεδικά υποδήματα, ακουστικά βαρηκοΐας, ζώνες, κάθε είδους, τεχνητά μέλη και οφθαλμούς, κ.λ.π.), μετά από γνωμάτευση του θεράποντα ιατρού και έγκριση του ελεγκτή ιατρού του Ταμείου. Τα ορθοπεδικά υποδήματα και οι ζώνες (για την ίδια πάθηση) χορηγούνται, τα μεν υποδήματα, ανά τέσσερις μήνες, οι δε ζώνες μια (1) φορά το χρόνο.
Τα ορθοπεδικά και ακουστικά μηχανήματα, τα τεχνητά μέλη, οι οφθαλμοί, καθώς και τα λοιπά πρόσθετα είδη χορηγούνται μία (1) φορά κάθε τέσσερα χρόνια. Η χορήγηση μετά δύο (2) χρόνια ορθοπεδικών μηχανημάτων και ακουστικών βαρηκοΐας, γίνεται με την προϋπόθεση ότι αυτά καταστράφηκαν ή υπολειτουργούν και γι' αυτό προσκομίζονται στην Υγειονομική Υπηρεσία του Ταμείου για έλεγχο. Η χορήγηση της πρόσθετης περίθαλψης της παραγράφου του παρόντος άρθρου γίνεται μετά από απόφαση - έγκριση των Υ.Ε. και δεν απαιτείται έγκριση του Δ.Σ. εκτός ειδικών περιπτώσεων για τις οποίες αποφασίζει το Δ.Σ., μετά από παραπομπή τους προς αυτό από τις Υ.Ε.
Για ορισμένα είδη υψηλού κόστους το Δ.Σ. μπορεί να καθορίσει ένα ποσό εφάπαξ, για ένα χρόνο.
3. Ειδικό αναλώσιμο υλικό για χρονίως πάσχοντες.
Σε χρόνιους πάσχοντες (διαβητικούς, νεφροπαθείς υπό αιμοκάθαρση, καρκινοπαθείς, πάσχοντες από μεσογειακή αναιμία κ.λ.π.) χορηγούνται τα κατωτέρω ειδικά αναλώσιμα υλικά, τα οποία θα πρέπει να αναγράφονται στο ατομικό βιβλιάριο υγείας από κρατικό Νοσοκομείο ή Κέντρο Υγείας (δεν απαιτείται θεώρηση) ή από τον θεράποντα ιατρό (απαιτείται θεώρηση). Η εκτέλεση της εντολής γίνεται από το Φαρμακείο ή το ειδικό κατάστημα το οποίο υποβάλλει στο ΤΥΔΚΥ την εντολή με αντίστοιχο τιμολόγιο. Η διαδικασία αυτή γίνεται σε διαφορετική κατάσταση από εκείνη που ο φαρμακοποιός υπέβαλλε για την είσπραξη των διατεθέντων φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων.
α. Μετρητές σακχάρου, σύριγγες ινσουλίνης, βελόνες, συστήματα Pen, ταινίες για μέτρηση του σακχάρου στο αίμα και τα ούρα των πασχόντων από σακχαρώδη διαβήτη.
β. Επιδεσμικό υλικό, προϊόντα παραφύση στομίων μαζί με τα παρακολουθήματα των, καθετήρες, ουροσυλλέκτες, τραχειοσωλήνες κ.λ.π. μέσα.
γ. Όλα τα ιατρικά μέσα ή φαρμακευτικά διαλύματα που απαιτούνται στους υποβαλλόμενους σε αιμοκάθαρση και μεταγγίσεις χρονίως πάσχοντες.
Οδοντιατρική Περίθαλψη
1. Η οδοντιατρική περίθαλψη, που παρέχεται στους ασφαλισμένους, περιλαμβάνει τις παρακάτω οδοντιατρικές εργασίες.
α. Θεραπευτική
β. Προσθετική
γ. Ορθοδοντική
2. Οι δαπάνες για την παροχή της θεραπευτικής εργασίας βαρύνουν αποκλειστικά το Ταμείο.
3. Οι δαπάνες για την παροχή της προσθετικής εργασίας καθορίζονται όπως παρακάτω:
α. Η αξία των ευγενών μετάλλων (χρυσός ή χρυσοπλατίνα) και η αξία των συνδέσμων ακριβείας, επί μερικών οδοντοστοιχιών (VITALIUM), όπου απαιτείται η χρησιμοποίηση τους, βαρύνει αποκλειστικά τον ασφαλισμένο και καταβάλλεται από αυτόν στον θεράποντα οδοντίατρο, χωρίς τη μεσολάβηση του Ταμείου.
β. Η αμοιβή του θεράποντα οδοντίατρου, για την παροχή προσθετικής εργασίας, όπως αυτή καθορίζεται από το Κρατικό Τιμολόγιο που ισχύει κάθε φορά "περί οδοντιατρικών αμοιβών" βαρύνει αποκλειστικά το Ταμείο.
γ. Όσον αφορά τις θεραπευτικές εργασίες ισχύουν τα αναφερόμενα στο εδάφιο β.
4. Οι ορθοδοντικές εργασίες παρέχονται στους ασφαλισμένους, εφ' όσον κρίνονται αναγκαίες για θεραπευτικούς και όχι αισθητικούς λόγους, ύστερα από γνωμάτευση του θεράποντα ορθοδοντικού και έγκριση του αρμόδιου ελεγκτή οδοντιάτρου. Ειδικά τα παιδιά δικαιούνται ορθοδοντική περίθαλψη κα για λόγους αισθητικούς.
Η δαπάνη για την παροχή της ορθοδοντικής εργασίας καθορίζεται με απόφαση του Δ.Σ. του Ταμείου και δεν μπορεί να υπερβαίνει το ποσό των 900 Ευρώ.
5. Ο δικαιούχος οδοντιατρικής περίθαλψης δικαιούται αντικατάσταση ολικής ή μερικής οδοντοστοιχίας, έπειτα από γνωμάτευση του ελεγκτή οδοντιάτρου, σχετικά με την ακαταλληλότητα της ανά τριετία.
Αντικατάσταση της οδοντοστοιχίας και σε λιγότερο των τριών ετών χρόνο δικαιολογείται, όταν υπάρχουν ουσιαστικοί λόγοι, τεκμηριώνονται δε από τη γνωμάτευση του θεράποντα οδοντιάτρου και του ελεγκτή ιατρού. Ολική οδοντοστοιχία δύναται να θεωρηθεί και όταν υπάρχουν 1-2 δόντια στη γνάθο.
6. Ο ασφαλισμένος δικαιούται να επιλέξει οδοντίατρο της αρεσκείας του. Σε περίπτωση, που η οδοντιατρική εργασία γίνει σε μη συμβεβλημένο οδοντίατρο, η απόδοση της σχετικής δαπάνης γίνεται με τον ίδιο τρόπο, που αποδίδεται η αμοιβή του ιατρού, που δεν έχει συμβληθεί με το Ταμείο.
7. Για την απόδοση της δαπάνης της οδοντιατρικής περίθαλψης ο ασφαλισμένος υποχρεούται προ της ενάρξεως των εργασιών να προσκομίσει στον ελεγκτή ιατρό ή οδοντίατρο της περιφέρειας του ΤΥΔΚΥ για έγκριση το ατομικό του βιβλιάριο ασθένειας όπου αναγράφονται από τον θεράποντα οδοντίατρο οι απαιτούμενες εργασίες, ή για τελικό έλεγχο μετά το πέρας των πραγματοποιηθεισών εργασιών.
Κατ' εξαίρεση θεραπευτική εργασία εκτελείται χωρίς προηγούμενο έλεγχο, για μια φορά το χρόνο, μέχρι του ποσού των 60 ευρώ. για κάθε ασφαλισμένο και για παιδιά μέχρι ηλικίας 17 ετών, μια φορά το χρόνο ανεξαρτήτως ποσού, με την υποχρέωση όμως ότι ο ασφαλισμένος μέσα σε 15 ημέρες από το τέλος της θεραπείας θα προσέλθει στον ελεγκτή οδοντίατρο του ΤΥΔΚΥ για έλεγχο, προσκομίζοντας κάθε στοιχείο, που δικαιολογεί τη θεραπεία, οπότε, μετά από αυτό, ακολουθείται η διαδικασία της πληρωμής.
Φαρμακευτική Περίθαλψη
Τα φάρμακα και τις ουσίες για διαγνωστικούς και θεραπευτικούς λόγους, ο ασφαλισμένος μπορεί να τα προμηθευτεί με βάση τη συνταγή, που αναγράφεται στο ατομικό βιβλιάριο ασθένειας του από συμβεβλημένο, ή μη ιατρό.
Συνταγές, που η αξία των αναγραφομένων φαρμάκων είναι κάτω από ένα ορισμένο ποσό, που καθορίζεται από το Δ.Σ. του Ταμείου, δεν χρειάζονται έγκριση από τον ελεγκτή ιατρό του Ταμείου. Αυτό δεν ισχύει, για τους νοσηλευόμενους ασθενείς σε ιδιωτικές κλινικές.
Οι συνταγές, που εκδίδονται από ιατρούς του ΕΣΥ, Κρατικών Νοσοκομείων και Κέντρων Υγείας, δεν χρειάζονται θεώρηση, ανεξαρτήτως ποσού, υπό την προϋπόθεση ύπαρξης της σχετικής σφραγίδας του υπογράφοντος ιατρού και επιπρόσθετα της στρογγυλής σφραγίδας του Νοσοκομείου, ή Κέντρου Υγείας. Ο θεράπων ιατρός υποχρεούται να αναγράφει για χρόνιες παθήσεις τα φάρμακα στο βιβλιάριο του ασφαλισμένου, για ολόκληρο το μήνα με την ένδειξη "ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΗΝΟΣ". Σε έκτακτες και επείγουσες περιπτώσεις που απαιτείται άμεση έναρξη της θεραπείας, ο θεράπων ιατρός αναγράφει, υπογράφει και σφραγίζει την ένδειξη "ΑΜΕΣΗ ΕΚΤΕΛΕΣΗ" επί της συνταγής, οπότε δεν απαιτείται θεώρηση ελεγκτού.
Κάθε συνταγή εκτελείται μέσα σε πέντε (5) εργάσιμες ημέρες για οξέα νοσήματα, και σε δεκαπέντε (15) εργάσιμες ημέρες, για χρόνια νοσήματα. Το Ταμείο χορηγεί τα φάρμακα στους ασφαλισμένους του σύμφωνα με τις διατάξεις του άρθρου 19 του Ν.1902/90 (ΦΕΚ Α 138), του άρθρου 26 του Ν.2072 (ΦΕΚ Α 125) και τις Υπουργικές Αποφάσεις, που εκδίδονται κατ' εξουσιοδότηση των νόμων αυτών.
Στις περιπτώσεις, που συμβεβλημένοι φαρμακοποιοί με το Ταμείο παραβαίνουν τις υποχρεώσεις τους, ή υποπίπτουν σε παραπτώματα, που έχουν σχέση με τους λογαριασμούς του Ταμείου, καταγγέλλεται η με αυτούς σύμβαση προσωρινά, ή οριστικά με απόφαση του Δ.Σ., ύστερα από πρόταση του ελεγκτή ιατρού και της Υγειονομικής Επιτροπής.
Παράλληλα καταγγέλλονται στον οικείο Σύλλογο, για την επιβολή των νομίμων πειθαρχικών κυρώσεων, ανεξάρτητα από την ποινική τους δίωξη και την αστική τους ευθύνη.
