ΟΑΠ ΔΕΗ

Αξιολόγηση Χρήστη: 0 / 5

Αστέρια ΑνενεργάΑστέρια ΑνενεργάΑστέρια ΑνενεργάΑστέρια ΑνενεργάΑστέρια Ανενεργά
 

Οργανισμός Ασφάλισης Προσωπικού ΔΕΗ

 

Παροχή Υγειονομικής Περίθαλψης

 

ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ

Παρέχεται με πρωτοβουλία του Ο.Α.Π. σε Πολυϊατρεία της Υπηρεσίας στους εν ενεργεία μισθωτούς της Επιχείρησης και στους συνταξιούχους και περιλαμβάνει:

  • Περιοδικές γενικές και ειδικές εξετάσεις
  • Προγαμιαίες εξετάσεις
  • Εμβολιασμούς
  • Ειδική μέριμνα για την προστασία της παιδικής ηλικίας και της μητρότητας (κύηση – τοκετός)
  • Υγιεινή χώρων εργασίας κ.α.


Μετά την εξαγωγή των αποτελεσμάτων ενημερώνεται ο ενδιαφερόμενος και τηρείται σχετικό αρχείο το οποίο χρησιμεύει για τις επανεξετάσεις – επανεκτιμήσεις, που επαναλαμβάνονται σε τακτά χρονικά διαστήματα.

ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ

Η ιατρική περίθαλψη παρέχεται στους δικαιούχους από ιατρούς της Υπηρεσίας και από ιδιώτες ιατρούς, συμβεβλημένους ή μη με τη ΔΕΗ, που οι ίδιοι επιλέγουν, στο ιατρείο ή όταν η μετακίνησή τους είναι αδύνατη, στο σπίτι.

Όταν ο ασφαλισμένος επισκέπτεται συμβεβλημένο ιατρό θα δίνει την αμοιβή που καθορίζει το Κρατικό Τιμολόγιο. Για τα χρήματα αυτά ο ασφαλισμένος παίρνει από τον συμβεβλημένο ιατρό το ανάλογο Δελτίο Παροχής Υπηρεσιών (ΔΠΥ) και με αυτό τα εισπράττει από την Υπηρεσία. Προκειμένου περί μη συμβεβλημένου ιατρού, ο ασφαλισμένος τον πληρώνει και αφού υποβάλει στην Υπηρεσία ΔΠΥ θεωρημένο από ελεγκτή ιατρό, παίρνει την αντίστοιχη για την περίπτωση αμοιβή που προβλέπει το Κρατικό Τιμολόγιο (δηλαδή 2.200 δρχ. στο ιατρείο και 2.800 δρχ. στο σπίτι του ασθενή). Στις περιοχές που ισχύει, ακόμη, δύναται να δίνει το αντίστοιχο «κουπόνι».

Οι εν ενεργεία μισθωτοί, οι οποίοι ασθενούν, οφείλουν να προσέρχονται προς εξέταση από τους ιατρούς της Υπηρεσίας (Πολυϊατρεία – μεμονωμένοι ιατροί), ώστε να αντιμετωπίζονται (διαγνωστικά-θεραπευτικά), αλλά και να καλύπτονται υπηρεσιακά εφόσον χρειάζεται να παραμείνουν ελεύθεροι Υπηρεσίας με τριπλότυπη Ιατρική Γνωμάτευση (έντυπο 22.19/82). Ο μισθωτός, που δεν είναι δυνατόν να μετακινηθεί, ειδοποιεί εντός των δύο πρώτων ωρών από της έναρξης του εργάσιμου ωραρίου την Υπηρεσία του, αρμόδιος υπάλληλος της οποίας ενημερώνει τον Ο.Α.Π. έγκαιρα. Εφόσον τον επισκεφθεί ελεγκτής ιατρός στο σπίτι, αντιμετωπίζεται όπως παραπάνω. Εάν δεν τον επισκεφθεί, ο ασφαλισμένος εξετάζεται από ιατρό ιδιώτη ή Κρατικού Νοσοκομείου και προσκομίζει τα διάφορα παραστατικά (συνταγή, παραπεμπτικά, άδεια) προς έγκριση στο αρμόδιο γραφείο του Ο.Α.Π. εντός 3 ημερών το αργότερο.

Ο ασφαλισμένος που συνεχίζει να νοσηλεύεται κατ’ οίκον και δεν τον έχει επισκεφθεί ελεγκτής ιατρός, είναι υποχρεωμένος καθημερινά να ειδοποιεί (τις δύο πρώτες εργάσιμες ώρες) την Υπηρεσία του ότι είναι ασθενής.

Ο μισθωτός υποχρεούται να δηλώνει σε κάθε περίπτωση τυχόν μεταβολή των στοιχείων κατοικίας του (Δ/νση, τηλέφωνο), καθώς επίσης και το ενδεχόμενο απουσίας του από το σπίτι για κάποια έκτακτη ανάγκη (π.χ. αγορά φαρμάκων – επίσκεψη σε γιατρό της αρεσκείας του), όταν έχει δηλώσει ασθένεια.

Στην περίπτωση που ο ελεγκτής ιατρός δεν βρει στο σπίτι του τον μισθωτό, ο τελευταίος είναι υποχρεωμένος να προσέλθει στο αρμόδιο γραφείο του Ο.Α.Π. και να αιτιολογήσει το γεγονός. Εάν η αιτιολόγηση δεν κριθεί επαρκής, ο μισθωτός παραπέμπεται στην αρμόδια ΠΥΕ.

Επισημαίνεται ότι, κατά τη διάρκεια προγραμματισμένων απεργιακών κινητοποιήσεων, ο έλεγχος ασθενείας θα είναι ιδιαίτερα αυστηρός και η κάλυψη με άδεια ασθενείας των μη ελεγχθέντων κατ’ οίκον μισθωτών θα είναι δυνατή μόνο σε εξαιρετικές περιπτώσεις και μετά από απόφαση των κατά τόπους Υγειονομικών Επιτροπών, οι οποίες για τη λήψη της απόφασης αυτής θα λαμβάνουν υπόψη την κλινική εικόνα του μισθωτού και τη γνωμάτευση του θεράποντα ιατρού, ή του Νοσηλευτηρίου, που θα προσκομίζει προσερχόμενος σ’ αυτές, χωρίς καθυστέρηση, ο ενδιαφερόμενος μισθωτός.

Σε περίπτωση ασθένειας εκτός έδρας, ο μισθωτός είναι υποχρεωμένος να ειδοποιήσει την Υπηρεσία του, αλλά και το τοπικό Ασφαλιστικό Γραφείο του ΟΑΠ (ΠΕΚΑ ή ΥΑΠ), ώστε να αντιμετωπισθεί από τον εκεί ελεγκτή ιατρό. Εάν δεν υπάρχει ελεγκτής ιατρός σε λογική απόσταση, ο ασφαλισμένος εξετάζεται από ιατρό ιδιώτη ή Κρατικού Νοσοκομείου ή Κέντρου Υγείας κλπ. και προσκομίζει στο αρμόδιο γραφείο του Ο.Α.Π. τα αντίστοιχα παραστατικά.

'Εξοδα Μετακίνησης ασθενών

΄Οταν οι προϋποθέσεις θεραπείας δεν παρέχονται στον τόπο εργασίας του ασφαλισμένου, χορηγούνται τα έξοδα μετάβασης και επιστροφής του προς το πλησιέστερο κρατικό κέντρο, που υπάρχει.

Εφόσον πρόκειται για παιδί μικρότερο των 14 ετών ή εάν ο ασθενής δεν μπορεί να μετακινηθεί μόνος του, δικαιολογούνται και τα έξοδα του συνοδού. Ο θεράπων και ο ελεγκτής ιατρός γνωματεύουν στην «Ανακοίνωση Κίνησης» (έντυπο 22-17) την οποία εκδίδει ο Υποτομέας Ασφάλισης του τόπου εργασίας – κατοικίας του μισθωτού και θεωρείται από την Υπηρεσία Ασφάλισης του ΟΑΠ στην οποία ο ως άνω μεταβαίνει. Μετά την επιστροφή του ο ασφαλισμένος υποβάλλει το υπόψη έντυπο για να εισπράξει τη δαπάνη μετακίνησης.

Η μετακίνηση χορηγείται για «σύνηθες»μέσο δηλαδή λεωφορείο, ΚΤΕΛ ή πλοίο, εκτός εάν διαπιστώνεται ειδική ανάγκη με «ειδικό» μέσο – αεροπλάνο.

Τέλος, σε κάθε περίπτωση, ο ελεγκτής γιατρός ΔΕΗ της περιοχής, έχει την αποκλειστική αρμοδιότητα να κρίνει εάν υπάρχουν ή όχι τοπικά οι προϋποθέσεις παροχής της αναγκαίας περίθαλψης και επί αδυναμίας, ανάλογα με τη βαρύτητα του περιστατικού αποφασίζει για το ποιο μεταφορικό μέσο προσφέρεται για τον συγκεκριμένο ασθενή.

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ

Στους δικαιούχους ασφαλισμένους μας χορηγούνται όλα τα φάρμακα που έχουν εγκριθεί από το Ανώτατο Υγειονομικό Συμβούλιο του Κράτους και αναφέρονται στην επίσημη Κρατική διατίμηση.

Συνταγές που εκδίδονται από τον θεράποντα ιατρό στο ειδικό ατομικό συνταγολόγιο του ασφαλισμένου, εγκρίνονται από τον αρμόδιο ελεγκτή ιατρό της Υπηρεσίας, στον οποίο προσκομίζονται το αργότερο εντός δύο εργασίμων ημερών από της αναγραφής τους. Δεν απαιτείται έγκριση για την εκτέλεση συνταγής, όταν η αξία της δεν υπερβαίνει τις 20.000 δρχ. Η Υπηρεσία έχει αρμοδιότητα ελέγχου στις περιπτώσεις που η συνολική δαπάνη ανά ασφαλισμένο υπερβαίνει το ποσό των 30.000 δρχ. ανά μήνα και των 150.000 δρχ. το χρόνο.

Σε όλως εξαιρετικές περιπτώσεις η έγκριση μπορεί να γίνει εκ των υστέρων και μόνο για σοβαρά ή ανωτέρας βίας περιστατικά. Οι συνταγές εκτελούνται σε φαρμακείο της ελεύθερης επιλογής του δικαιούχου. Τα βιβλιάρια (συνταγολόγιο και ασθενείας), πρέπει να τα έχει μαζί του ο ασθενής – ασφαλισμένος και σε καμιά περίπτωση δεν πρέπει να αφήνονται στο φαρμακείο ή αλλού. Σε αντίθετη περίπτωση, εάν διαπιστωθεί, υπέχει ατομική ευθύνη ο ενδιαφερόμενος και θα λαμβάνονται αυστηρά μέτρα.

ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΟΥΜΕΝΩΝ ΙΔΙΟΣΚΕΥΑΣΜΑΤΩΝ

(ΛΙΣΤΑ)

Με απόφαση του Υπουργείου Υγείας – Πρόνοιας (από 1/4/1998) χορηγούνται μόνο τα φάρμακα που περιλαμβάνονται σε ειδικό κατάλογο (λίστα) που έχει καταρτισθεί από το εν λόγω Υπουργείο. Σε εξαιρετικές περιπτώσεις οι συνταγές που περιέχουν φάρμακα (εκτός λίστας) και θεωρούνται από τον θεράποντα γιατρό ως αναντικατάστατα πρέπει να συνοδεύονται από ειδική γνωμάτευση του θεράποντα στην οποία να υπάρχει η σφραγίδα και η υπογραφή του κάτω από τη λέξη «αναντικατάστατο» επάνω στη συνταγή.

Στις περιπτώσεις χρόνιων παθήσεων είναι δυνατόν να εκδίδεται επαναλαμβανόμενη συνταγή 3μηνης διάρκειας, η οποία αναγράφεται σε 3 συνεχή φύλλα του συνταγολογίου και εκτελείται ανά μήνα από το φαρμακοποιό με την ένδειξη «α’ εκτέλεση», «β’ εκτέλεση», «γ’ εκτέλεση» αντίστοιχα.

Απαραίτητα πρέπει να αναγράφεται στη θέση της διάγνωσης η πάθηση και μετά η ένδειξη «Χρόνια Πάθηση». Μπορεί επίσης να γίνεται συνταγογράφηση σε ένα φύλλο του συνταγολογίου με θεραπευτική αγωγή διάρκειας 30 ημερών και με την ένδειξη «Θεραπεία μηνός», η οποία όμως πρέπει να περιλαμβάνει κατά το δυνατό επακριβώς την μηνιαία κατανάλωση.

Η συμμετοχή των ασφαλισμένων στη δαπάνη προμήθειας φαρμάκων κυμαίνεται από 25% έως 0% ανάλογα με την πάθηση.

Σε περίπτωση ανάγκης για χορήγηση ιδιοσκευασμάτων που δεν κυκλοφορούν στην Ελλάδα, με βεβαίωση του Ε.Ο.Φ., υπάρχει δυνατότητα εισαγωγής τους από φαρμακευτική εταιρεία ή φαρμακείο και απόδοσης στον ασφαλισμένο της προβλεπόμενης δαπάνης, με την προϋπόθεση έγκρισης της αναγκαιότητάς τους από την αρμόδια Πρωτοβάθμια Υγειονομική Επιτροπή, η οποία λαμβάνει υπόψη της εάν οι ενδείξεις χορήγησής τους αντιστοιχούν στην πάθηση του ασθενή.

Στην περίπτωση όμως που η δραστική ουσία περιέχεται σε σκεύασμα που κυκλοφορεί στην Ελλάδα, δεν εγκρίνεται η δαπάνη του εισαγομένου. Χρειάζονται απαραίτητα τα εξής δικαιολογητικά :

  • Γνωμάτευση θεράποντα ιατρού
  • Τιμολόγιο αγοράς ή προτιμολόγιο
  • Κουπόνια φαρμάκου

ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Οι εργαστηριακές εξετάσεις πρέπει να αναγράφονται υποχρεωτικά από τον θεράποντα ιατρό (συμβεβλημένο ή όχι, ιδιώτη ή νοσοκομειακό) τόσο στο «Συνταγολόγιο – Παραπεμπτικό» του βιβλιαρίου ασθενείας του ασφαλισμένου, όσο και στις «Ενδείξεις Υγειονομικής Περίθαλψης» (Στέλεχος) που επέχει θέση συνοπτικού ιστορικού. Ο ασφαλισμένος είναι υποχρεωμένος πριν υποβληθεί στον εργαστηριακό έλεγχο να προσκομίσει το παραπεμπτικό για προέγκριση από τον ελεγκτή ιατρό της Υπηρεσίας κατά τον ίδιο ημερολογιακό μήνα.

Εφόσον η προέγκριση δοθεί κατά την επιστημονική κρίση του ελεγκτή ιατρού, τότε το παραπεμπτικό ισχύει και ο ασφαλισμένος υποβάλλεται στον αντίστοιχο εργαστηριακό έλεγχο. Προκειμένου περί συμβεβλημένων με την Υπηρεσία εργαστηρίων, το προεγκεκριμένο παραπεμπτικό παραδίδεται στο εργαστήριο και ο ασφαλισμένος απαλλάσσεται της πληρωμής. Προκειμένου περί μη συμβεβλημένων με την Υπηρεσία εργαστηρίων, ο ασφαλισμένος πληρώνει το εργαστήριο και αφού υποβάλει το προεγκεκριμένο παραπεμπτικό και το Δελτίο Παροχής Υπηρεσιών θεωρημένο από τον ελεγκτή ιατρό, παίρνει από την Υπηρεσία τα χρήματα που προβλέπονται για τις αντίστοιχες εξετάσεις το Κρατικό Τιμολόγιο.

Σε κάθε περίπτωση υπάρχει η δυνατότητα εκτέλεσης ευρέος φάσματος εξετάσεων στα εργαστήρια των Πολυϊατρείων της Υπηρεσίας, τα οποία, ως γνωστόν, είναι πλήρως εξοπλισμένα με σύγχρονα μηχανήματα και με το κατάλληλο επιστημονικό προσωπικό.

Οι παρακλινικές εξετάσεις όπως μαγνητική τομογραφία, μαγνητική αγγειογραφία, εκλεκτική ψηφιακή αγγειογραφία, παναγγειογραφία και ψηφιακή φλουροαγγειογραφία, πραγματοποιούνται ύστερα από γνωμάτευση του θεράποντα ιατρού και έγκριση της αρμόδιας ΠΥΕ.

ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

(ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΕΣ , ΑΝΟΣΟΘΕΡΑΠΕΙΕΣ , ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΕΣ κλπ.)

Ο ελεγκτής ιατρός έχει το δικαίωμα έγκρισης έως 30 συνεδριών φυσικοθεραπείας το χρόνο. Πέραν του αριθμού αυτού αρμόδια για την έγκριση είναι η οικεία ΠΥΕ μετά από εμπεριστατωμένη γνωμάτευση του θεράποντα ιατρού για το είδος, τη συχνότητα και την ανατομική περιοχή της θεραπείας.

Στην περίπτωση της ανοσοθεραπείας, ο ελεγκτής ιατρός εγκρίνει έως 60 συνεδρίες το χρόνο. Πέραν του αριθμού αυτού είναι απαραίτητη η διαδικασία έγκρισης από την οικεία ΠΥΕ.

ΟΔΟΝΤΟΘΕΡΑΠΕΙΑ - ΟΔΟΝΤΟΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗ – ΟΡΘΟΔΟΝΤΙΚΗ

(ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ)

Πριν την πραγματοποίηση της οδοντοθεραπείας ή της προσθετικής εργασίας είναι απαραίτητη η προέγκριση από τον ελεγκτή οδοντίατρο του Ο.Α.Π. Μετά το τέλος των εργασιών είναι επίσης απαραίτητη η πιστοποίηση της ολοκλήρωσης της θεραπείας ή της προσθετικής εργασίας από τον ελεγκτή οδοντίατρο της Υπηρεσίας.

Δικαίωμα επανάληψης της ίδιας προσθετικής εργασίας έχουν οι ασφαλισμένοι μετά από 4 χρόνια από την τελευταία χορήγηση, εκτός αν συντρέχουν και πιστοποιηθούν από τον Ελεγκτή οδοντοτεχνικοί λόγοι. Χωρίς προέγκριση υπάρχει η δυνατότητα απόδοσης δαπάνης μόνο μέχρι του ποσού των 6.480 δρχ. (εντός 2 εργασίμων ημερών).

ΟΡΘΟΔΟΝΤΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ

Απαιτείται προέγκριση από τον ελεγκτή ορθοδοντικό ή οδοντίατρο και μετά από 6 μήνες τελική έγκριση από τον ελεγκτή και την οικεία ΠΥΕ.

Η απόδοση της δαπάνης είναι ανάλογη της διαβάθμισης της ορθοδοντικής ανωμαλίας (ΕΛΑΦΡΙΑ – ΜΕΤΡΙΑ – ΕΝΤΟΝΗ) στο 60%, 80% και 100% του

 

βασικού του 7ου μ.κ. αντίστοιχα.

 

Νοσοκομειακή Περίθαλψη (στην Ελλάδα)

Οι ασφαλισμένοι έχουν τη δυνατότητα να νοσηλευτούν σε Κρατικά ή Ιδιωτικά Νοσηλευτήρια συμβεβλημένα ή μη. ΄Οταν η πάθηση δεν είναι δυνατόν ν’ αντιμετωπισθεί στη χώρα μας, ο ασθενής μπορεί να μεταβεί σε Κρατικά Νοσηλευτήρια του εξωτερικού για την αντιμετώπισή της. (Βλέπε Νοσηλεία στο Εξωτερικό).

Η εισαγωγή σε νοσηλευτήριο πραγματοποιείται μετά από γνωμάτευση του θεράποντα ιατρού και έγκριση του ελεγκτή ιατρού της υπηρεσίας. Σε επείγουσες περιπτώσεις, η έγκριση του ελεγκτή ιατρού μπορεί να δοθεί εκ των υστέρων, αλλά οπωσδήποτε πρέπει να ζητείται εντός 48 ωρών από την εισαγωγή του ασθενή στο Νοσηλευτήριο.

Εγγυητική Επιστολή Νοσηλείας

Εάν ο ασφαλισμένος εισαχθεί σε Κρατικό Νοσοκομείο ή σε Ιδιωτικές Κλινικές που έχουν συμβληθεί με τον Ο.Α.Π., το αρμόδιο γραφείο του Οργανισμού εκδίδει «Εγγυητική Επιστολή Νοσηλείας» (έντυπο 22.7) με την οποία καλύπτονται οι δαπάνες νοσηλείας του.

Για την έκδοση εγγυητικής επιστολής νοσηλείας απαιτούνται τα εξής δικαιολογητικά :

  • γνωμάτευση θεράποντα ιατρού (μετά τις 10 ημέρες νοσηλείας απαιτείται νέα ιατρική γνωμάτευση
  • βεβαίωση εισαγωγής από το θεραπευτήριο
  • βιβλιάριο ασθενείας του ασφαλισμένου


Για τη νοσηλεία σε Ιδιωτικά μη συμβεβλημένα Νοσηλευτήρια, δεν χορηγείται εγγυητική επιστολή νοσηλείας. Ο ασφαλισμένος νοσηλεύεται ως ιδιώτης με δικές του δαπάνες οι οποίες αποδίδονται βάσει του Κρατικού Τιμολογίου και όχι σύμφωνα με το Τιμολόγιο της κλινικής. Η διαφορά κατά κανόνα είναι μεγάλη και βαρύνει τον ασφαλισμένο. Και σε αυτή την περίπτωση είναι αναγκαία η ανακοίνωση της εισαγωγής του ασθενή στο αρμόδιο ασφαλιστικό κλιμάκιο του ΟΑΠ.

Τα δικαιολογητικά που απαιτούνται προκειμένου να καταβληθούν οι δαπάνες είναι τα εξής :

  • Βεβαίωση εισαγωγής στο Νοσηλευτήριο
  • Αναλυτικός λογαριασμός κλινικής, διάτρητος
  • Τιμολόγια φαρμάκων και κουπόνια απαραιτήτως, διαφορετικά δεν πληρώνεται η σχετική δαπάνη
  • Εξιτήριο Νοσηλευτηρίου
  • Βιβλιάριο ασθενείας του ασφαλισμένου


Σε περίπτωση χειρουργικής επέμβασης επιπλέον προσκομίζονται :

  • Απόδειξη χειρουργού και αναισθησιολόγου
  • Άλλες αποδείξεις πληρωμής


Όλα τα ανωτέρω δικαιολογητικά θεωρούνται από τον αρμόδιο ελεγκτή ιατρό της Υπηρεσίας.

Σε εξαιρετικά επείγουσες περιπτώσεις κατά τις οποίες κινδυνεύει άμεσα η ζωή του ασθενούς είναι δυνατή η αντιμετώπιση του θέματος από τις Υγειονομικές Επιτροπές, ανάλογα με την περίπτωση.

Οι ασθενείς υποχρεούνται να ενημερώνουν το αρμόδιο γραφείο του Κλάδου Υγείας σχετικά με την ημέρα εξόδου τους από το Νοσηλευτήριο.

Θέση Νοσηλείας

Η περίθαλψη στα Νοσηλευτήρια παρέχεται σε κλίνη Ββ θέσης για τους ασφαλισμένους με μισθολογικό κλιμάκιο κατώτερο του 7ου και σε κλίνη Βα θέσης σε ασφαλισμένους με μισθολογικό κλιμάκιο ανώτερο του 7ου, συμπεριλαμβανομένου.

Οι έμμεσα ασφαλισμένοι νοσηλεύονται σε κλίνη της θέσης την οποία δικαιούνται οι άμεσα ασφαλισμένοι. Οι δε συνταξιούχοι νοσηλεύονται σε κλίνη Ββ ή Βα θέσης ανάλογα με το μισθολογικό κλιμάκιο το οποίο κατείχαν.

Τυχόν νοσηλεία σε ανώτερη θέση απ’ αυτή που δικαιούται ο ασφαλισμένος έχει ως συνέπεια να επιβαρύνεται ο ίδιος την προκύπτουσα οικονομική διαφορά, εκτός εάν υπάρχουν σοβαροί λόγοι υγείας, οπότε το θέμα αντιμετωπίζεται από την ΠΥΕ, με τα εξής δικαιολογητικά :

  • Γνωμάτευση θεράποντα ιατρού του Νοσοκομείου ή της Κλινικής για την αναγκαιότητα αλλαγής θέσεως νοσηλείας.
  • Τιμολόγιο-απόδειξη ή αναφορά της δαπάνης στο συνολικό τιμολόγιο νοσηλείας.

Μονάδα Εντατικής Θεραπείας σε Ιδιωτικό Κέντρο

(μη συμβεβλημένο)

Όταν απαιτείται άμεση νοσηλεία του ασθενούς σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας και δεν υπάρχει διαθέσιμη κλίνη σε ΜΕΘ Κρατικού Νοσοκομείου, η ΔΥΕ μετά από εισήγηση της ΠΥΕ δύναται να εγκρίνει τις δαπάνες.

Τα δικαιολογητικά που απαιτούνται είναι τα εξής :

  • Βεβαίωση ΕΚΑΒ για τη μη ύπαρξη διαθέσιμης κλίνης σε ΜΕΘ Κρατικού Νοσοκομείου ή Ιδιωτικού κέντρου συμβεβλημένου.
  • Τιμολόγιο νοσηλείας σε ΜΕΘ Ιδιωτικού Κέντρου.


Σημειώνεται ότι πριν την εισαγωγή σε ΜΕΘ συμβεβλημένου Κέντρου πρέπει ο ασφαλισμένος να επικοινωνεί με την Υπηρεσία διότι υπάρχουν Μ.Ε.Θ. σε συμβεβλημένα Κέντρα για τις οποίες δεν υπάρχει σχετική σύμβαση.

Προκειμένου να καλυφθούν οι δαπάνες των Υλικών χειρουργείου όπως υλικά οστεοσύνθεσης και αρθροπλαστικής, εργαλεία χειρουργείου μιας χρήσεως, τραχειοσωλήνες, υλικά συρραφής μιας χρήσεως κλπ., απαιτείται η υποβολή των εξής δικαιολογητικών στις αρμόδιες ΠΥΕ :

  • Γνωμάτευση θεράποντος ιατρού
  • Τιμολόγιο – απόδειξη από την εταιρεία που προμήθευσε τα υλικά.


Όταν κριθεί αναγκαίο εγκρίνονται μετακινήσεις ασθενών από κρατικό Νοσοκομείο σε κλινική και αντίστροφα για εκτέλεση εξετάσεων, με ιδιωτικό ασθενοφόρο, από τις αρμόδιες ΠΥΕ, υποβάλλοντας τα εξής δικαιολογητικά :

  • Γνωμάτευση που να πιστοποιεί την αναγκαιότητα ή μη της μετακίνησης
  • Τιμολόγια


Σε εξαιρετικές περιπτώσεις δικαιολογείται η μετακίνηση του ασφαλισμένου από την οικία του σε Νοσηλευτικό Κέντρο και το αντίστροφο και αφού πρώτα κληθεί το ΕΚΑΒ και δεν υπάρξει ανταπόκριση (απαραίτητη η υποβολή σχετικής βεβαίωσης του ΕΚΑΒ στις αρμόδιες ΠΥΕ).

Καλύπτονται οι δαπάνες για αποκλειστικές νοσηλεύτριες-τές μετά από γνωμάτευση του ελεγκτή ιατρού και έγκριση της οικείας ΠΥΕ.

Απαραίτητα δικαιολογητικά :

Βεβαίωση θεράποντος ιατρού.
Αποδείξεις από μπλοκ του ΙΚΑ θεωρημένες και σφραγισμένες από την Διευθύνουσα του Νοσοκομείου.

Σε περίπτωση χρησιμοποίησης αποκλειστικής νοσηλεύτριας στο σπίτι η δαπάνη δεν καταβάλλεται.

Περίθαλψη σε Ειδικά Ιδρύματα

Για την εισαγωγή σε Ειδικά Νοσηλευτήρια (ιδρύματα, εκπαιδευτήρια, οικοτροφεία) απαιτείται υποβολή «Αίτησης Εισαγωγής σε Ειδικό Νοσηλευτήριο».

Για συνέχιση της περίθαλψης πέραν των 6 μηνών το περιστατικό παραπέμπεται στη ΔΥΕ.

Η Νοσηλεία σε οίκο ευγηρίας δεν εγκρίνεται.

 

Νοσηλεία στο Εξωτερικό

Η νοσηλεία στο εξωτερικό ασθενών όλων των Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης προωθείται από τους ίδιους ύστερα από γνωμάτευση των Ειδικών Υγειονομικών Επιτροπών που έχουν συσταθεί με απόφαση του Υπουργού Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων και εδρεύουν στα Περιφερειακά Υποκαταστήματα του ΙΚΑ Αθηνών, Θεσσαλονίκης, Πάτρας, Ηρακλείου, Ιωαννίνων και Κομοτηνής.

Οι Ειδικές Υγειονομικές Επιτροπές είναι τριμελείς. Αποτελούνται από ιατρούς ασφαλιστικών οργανισμών (ΙΚΑ, ΔΕΗ, ΤΕΒΕ).

Η νοσηλεία στο εξωτερικό παρέχεται στις περιπτώσεις που ο ασφαλισμένος:

1) Πάσχει από σοβαρό νόσημα το οποίο δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί στην Ελλάδα, είτε γιατί δεν υπάρχουν τα κατάλληλα μέσα, είτε γιατί δεν εφαρμόζεται η ειδική μέθοδος διάγνωσης και θεραπείας που απαιτείται (απαιτείται προέγκριση).

2) Πάσχει από σοβαρό νόσημα το οποίο δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί έγκαιρα στην Ελλάδα και η καθυστέρηση της αντιμετώπισής του θέτει σε κίνδυνο τη ζωή του (απαιτείται προέγκριση).

3) Αναχωρήσει επειγόντως για το εξωτερικό χωρίς την προβλεπόμενη διαδικασία προέγκρισης του φορέα, γιατί υπήρχε ανάγκη άμεσης αντιμετώπισης της περίπτωσής του.

4) Βρίσκεται προσωρινά για οποιαδήποτε αιτία σε χώρα του εξωτερικού και λόγω βίαιου, αιφνίδιου, αναπότρεπτου συμβάντος, ασθενήσει ξαφνικά και νοσηλευθεί σε θεραπευτήριο.

Προκειμένου να γνωματεύσουν οι Ειδικές Υγειονομικές Επιτροπές τα δικαιολογητικά τα οποία απαιτούνται είναι τα εξής :

Για την περίπτωση (1) γνωμάτευση ιατρού Διευθυντή Κλινικής Κρατικού Νοσοκομείου ή Πανεπιστημιακής Κλινικής της αντίστοιχης με την πάθηση ειδικότητας.

Για την περίπτωση (2) :

  • Γνωμάτευση ιατρού Διευθυντή Κλινικής Κρατικού Νοσοκομείου ή Πανεπιστημιακής Κλινικής της αντίστοιχης με την πάθηση ειδικότητας.
  • Βεβαίωση από δύο τουλάχιστον Νοσηλευτικά Κέντρα της χώρας Κρατικά ή Ιδιωτικά ότι λόγω πληρότητας δεν μπορούν να αντιμετωπίσουν το περιστατικό έγκαιρα.


Για την περίπτωση (3) :

  • Γνωμάτευση του Νοσηλευτικού Ιδρύματος του εξωτερικού που να αιτιολογεί την ανάγκη της κατεπείγουσας αντιμετώπισης του περιστατικού.
  • Γνωμάτευση ιατρού Διευθυντή Κλινικής Κρατικού Νοσοκομείου ή Πανεπιστημιακής Κλινικής της αντίστοιχης με την πάθηση ειδικότητας με την οποία να επισημαίνεται η σοβαρότητα και η αδυναμία αντιμετώπισης του περιστατικού στην Ελλάδα και ότι η καθυστέρηση μετάβασης στο εξωτερικό εγκυμονεί κινδύνους για τη ζωή του ασφαλισμένου.


Για την περίπτωση (4) απαιτείται γνωμάτευση του νοσηλευτικού κέντρου του εξωτερικού στην οποία να περιγράφεται αναλυτικά η πάθηση και το ιστορικό νοσηλείας και να αιτιολογείται η ανάγκη της κατεπείγουσας αντιμετώπισης του περιστατικού.

Η νοσηλεία σε χώρα εκτός της Ευρώπης εγκρίνεται μόνο στην περίπτωση που το συγκεκριμένο περιστατικό δεν αντιμετωπίζεται σε Ευρωπαϊκή χώρα, αναγκαιότητα η οποία πρέπει να αιτιολογείται σαφώς στη γνωμάτευση του ιατρού.

Εάν το περιστατικό αντιμετωπίζεται σε χώρα της Ευρώπης αλλά ο ασφαλισμένος επιθυμεί να νοσηλευθεί σε άλλη μη Ευρωπαϊκή χώρα, τότε ο Ασφαλιστικός Οργανισμός του επιβαρύνεται μόνο το 30% των δαπανών νοσηλείας, των εξόδων ταξιδιού και διαμονής.

Δαπάνες νοσηλείας σε Ιδιωτικά Κέντρα του εξωτερικού δεν καταβάλλονται, παρά μόνο των περιστατικών που αφορούν παιδιά ηλικίας μέχρι 14 ετών.

Οι απορριπτικές αποφάσεις των Ειδικών Υγειονομικών Επιτροπών είναι δεσμευτικές για τον Φορέα χωρίς να προβλέπεται η δυνατότητα άσκησης έφεσης και κρίσης σε β’ βαθμό από τους ενδιαφερόμενους.

Για την εκκαθάριση των δαπανών απαιτείται έγκριση από τις ΔΥΕ σε οποιαδήποτε περίπτωση νοσοκομειακής νοσηλείας στο εξωτερικό καθώς και στις περιπτώσεις απλής διενέργειας ιατρικών εξετάσεων και επισκέψεων στο εξωτερικό. Για τις τελευταίες δεν απαιτείται έγκριση από τις Ειδικές Υγειονομικές Επιτροπές.

Απαραίτητα δικαιολογητικά :

  • Αποκόμματα εισιτηρίων και απόδειξη του πρακτορείου (η μετακίνηση πρέπει να γίνεται μόνο με την Ολυμπιακή Αεροπορία).
  • Κάρτες επιβιβάσεως με την ένδειξη της ημέρας αναχώρησης και επιστροφής.
  • Αποδείξεις Νοσοκομείου, ιατρικών επισκέψεων, παρακλινικών εξετάσεων, φαρμάκων κλπ., θεωρημένες από το Προξενείο.
  • Ιατρικές γνωματεύσεις μεταφρασμένες.
  • Απόδειξη αγοράς συναλλάγματος.
  • Αναλυτική κατάσταση των εξόδων από τον δικαιούχο.


Τα παραπάνω δικαιολογητικά πρέπει να υποβάλλονται το αργότερο μέσα σε 40 ημέρες από την ημέρα επιστροφής του ασφαλισμένου.

Όταν υπάρχει υπόλοιπο της προκαταβολής επιστρέφεται στην Υπηρεσία.

ΕΝΤΥΠΟ ΕΙΙΙ ΤΗΣ ΕΥΡΩΠΑΪΚΗΣ ΕΝΩΣΗΣ

Με αυτό το έντυπο πρέπει να εφοδιάζονται όλοι οι ασφαλισμένοι που πρόκειται να ταξιδέψουν σε χώρα της Ευρωπαϊκής ΄Ενωσης για ιδιωτικούς λόγους, το οποίο καλύπτει ΜΟΝΟ έκτακτα περιστατικά που χρήζουν νοσηλείας ή ιατρικής αντιμετώπισης.

 

Για περισσότερες πληροφορίες πατήστε απευθείας στην πηγή  http://www.dei.gr/

1 1 1 1 1 Rating 0.00 (0 Votes)

Κωνσταντίνος Βάλβης

asfalistikos simvoulos kostas valvis

Είμαι στη διάθεση σας για το οποιοδήποτε ασφαλιστικό σας θέμα. Μη διστάσετε να επικοινωνήσετε προσωπικά μαζί μου για να σας βρώ την κατάλληλη ασφαλιστική λύση!

Ασφαλιστικός Σύμβουλος
Υπεύθυνος Πωλήσεων COSMOLIFE
Τηλέφωνο επικοινωνίας: 2168003800